Follow-up studie VADT: vliv intenzivního snižování glykémie na KV příhody a mortalitu

Prvotní studie VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial) zkoumala vliv intenzivního snižování glykemie ve srovnání se „standardní“ léčbou u 1791 válečných veteránů na výskyt kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Šlo o osoby již s diabetem léčené. Průměrná doba trvání léčby byla 5,6 roku, studie trvala celkem 7,5 let. Průměrný věk pacientů v prvotní studii činil 62 let s trváním diabetu po dobu 10 let.

V následném sledování bylo zachyceno 92,4 % předchozích pacientů, a to především pomocí ročních kontrol a dotazníků. Byl sledován výskyt prvních příhod KV etiologie (koronární příhoda, mozková mrtvice, nově vzniklé městnavé selhání, amputace pro ischemickou gangrénu, nebo smrt z KV příčin). Jako druhotné příhody byly hodnoceny KV mortalita a celková mortalita.

Koncentrace glykovaného hemoglobinu se v průběhu prvotní studie lišila mezi intenzivně a standardně léčenou skupinou o 1,5 % (6,9 % vs 8,4 % dle DCCT), přičemž tento rozdíl se po ukončení studie za tři roky snížil na 0,2 – 0,3 %. Následné sledování bylo ukončeno po 9,8 letech. V této době byl u prvotně intenzivně léčené skupiny nalezen signifikantní pokles primárních příhod, a to o 17 % (HR 0.83; 95% P= 0,04). Absolutně šlo o snížení výskytu primárních příhod u 8,6/1000 osob za rok. Nedošlo ovšem k signifikantnímu poklesu KV mortality (HR 0.88: 95% CI, 0,64 proti 1.2: P= 0.42) a naopak došlo k nesignifikantnímu vzestupu celkové mortality (1.05; 95% CI, 0.89 to 1.25; P = 0.54). Median pro celkové sledování včetně follow up byl 11,8 roku.

Kontrola glykovaného hemoglobinu byla ve prospěch intenzivní větve zřetelně lepší v prvých 7-8 letech (v průměru o cca 1.5 % dle DCCT), křivky se začaly sbližovat zhruba po šesti letech a shodných hodnot bylo u obou skupin dosaženo po 12 letech sledování.

Řada observačních studií se zabývala vazbou mezi hodnotami glykemií a KV onemocněními. Sem patří především UKPDS, dále VADT, ADVANCE a v neposlední řadě ACCORD.

Z nich pouze UKPDS (nejdéle trvající follow –up) zjistila snížení KV rizika, jednalo se však o léčbu pacientů s nově zjištěným diabetem a intenzivně léčené na pokles glykemie od počátku nemoci a šlo o mladší a zdravější populaci pacientů. Průměrný věk pacientů při zjištění diabetu byl 53 let. Oproti tomu snižování glykemií v UKPDS  nebylo tak intenzivní, jako v dalších studiích. ACCORD ukázala signifikantní redukci nefatálních KV příhod v pokračování této studie, ale tento benefit následoval po vzestupu mortality v prvotní studii. Ve studii ADVANCE, která byla současně zaměřena na efektivní léčbu krevního tlaku , nebylo dosaženo redukce KV přihod ve vazbě na snižování glykemií. Rovněž v pokračování této studie nedošlo k poklesu celkové mortality. Zde byl rozdíl v UKPDS, kde po zhodnocení pokračování bylo dosaženo poklesu celkové mortality.

Ve VADT bylo dosaženo výraznějšího snižení glykemií kombinovanou léčbou se snahou snížit HbA1c pod 7 % dle DCCT, ale léčba byla přes podobnou strukturu pacientů méně agresivní než ve studii ACCORD. V UKPDS šlo především o monoterapii. Zde byla léčba méně intenzivní a rozdíl v hladinách HbA1c v neprospěch standartně léčené skupiny přetrvával ještě dva roky po ukončení základní studie.

S ohledem na rozdíly mezi výsledky studie ACCORD a VADT výzkumný tým diskutuje vhodnost snižování glykemií za každou cenu pod hodnoty 7 % HbA1c dle DCCT u již existujícího diabetu i z důvodu nedostatečné podpory ve výsledcích v celkové mortalitě a s rizikem vedlejších následků a v této vazbě i nepřiměřených nákladů. Ve studii navíc dosáhla hodnot pod 7 % HbA1c jen polovina pacientů, a to v rámci studie, ve které bylo výzkumníky vynakládáno velké úsilí na dosažení požadovaných glykemií.

Mezi velké KV příhody jsou zařazeny infarkt, iktus, zhoršení oběhového selhávání, amputace pro ischemickou gangrénu, smrt z KV příčiny

Literatura: Rodney A. Hayward, M.D., Peter D. Reaven, M.D., Wyndy L. Wiitala, Ph.D., Gideon D. Bahn, Ph.D., Domenic J. Reda, Ph.D., Ling Ge, M.S., Madeline McCarren, Ph.D., William C. Duckworth, M.D., and Nicholas V. Emanuele, M.D., for the VADT Investigators. Follow-up of Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;372:2197-206.

Autor: MUDr. Zdeněk Hamouz