Paradox obezity
Výskyt obezity stoupá na celém světě jako následek životního stylu, v němž dominuje vysoký energetický příjem (strava s vysokým podílem tuků a cukrů) a malý energetický výdej (sedavý způsob života). Nadváha a obezita (definované podle body mass indexu – BMI, kdy BMI 25–29,9 odpovídá nadváze a BMI ≥ 30 kg/m2 obezitě), byly považovány desítky let za stavy spojené s vysokým rizikem vzniku arteriální hypertenze, aterosklerózy a následně kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a jsou jedním z hlavních rizikových faktorů pro vznik diabetes mellitus 2. typu (DM2). Řada studií také prokázala, že obezita je v asociaci s vyšší úmrtností ve srovnání s osobami s normální tělesnou hmotností.
V posledních letech se však ukázaly nové překvapující výsledky ve studiích sledujících hmotnost a úmrtnost. Pacienti s vyšším BMI měli nižší úmrtnost než pacienti s nižší hmotností. Tento fenomén se nazývá paradox obezity. Nejprve se prokázal u pacientů s chronickým renálním onemocněním, srdečním selháním nebo zhoubnými nádory, u nichž je nízká hmotnost výrazem pokročilého katabolismu u základního onemocnění. Později se nacházel i u dalších pacientů. Podle populačních studií má vztah mezi hmotností a úmrtností tvar J křivky; tj. jedinci s nízkou hmotností (BMI < 18,5 kg/m2) a vysokou hmotností (≥ 25 kg/m2) mají vyšší úmrtnost než jedinci s normální hmotností (BMI 18,5–24,9 kg/m2) (1). Paradox obezity se však prokazuje v posledních dvou desetiletích stále více; byl prokázán u pacientů s arteriální hypertenzí i u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (2).
Již v minulém století bylo opakovaně prokázáno, že především centrální (abdominální, viscerální) obezita nebo nadváha je v asociaci s inzulinovou rezistencí a s vysokým rizikem vzniku arteriální hypertenze, aterogenní dyslipidémie a poruchou metabolismu glukózy (tj. metabolickým syndromem). U těchto jedinců je velmi vysoké riziko KVO a riziko rozvoje DM2, neboli vysoké kardiometabolické riziko. Viscerální obezita však většinou nedosahuje extrémních rozměrů. Extrémní obezita neboli morbidní obezita de novaná BMI ≥ 40 kg/m2 se vyskytuje více u lidí bez inzulinové rezistence, avšak přináší svému nositeli jiná onemocnění, a to především respirační insuficienci a srdeční selhání. Začátkem 21. století se objevil v odborné literatuře nový pojem: „healthy obesity“ (metabolicky zdravá obezita) (3). Tato obezita není v asociaci s výskytem metabolických rizikových faktorů ani s vyšším KV rizikem. Liší se místem kumulace tukové tkáně, která se hromadí především v podkoží po celém těle, nejvíce na hýždích a stehnech.
Viscerální obezita je typická pro pacienty s DM2, a právě etiologický vztah mezi touto obezitou, inzulinovou rezistencí a vznikem DM2 by mohl vylučovat existenci paradoxu obezity u pacientů s DM2. A přesto se v posledních letech v odborné literatuře objevily studie, které prokazují fenomén paradoxu obezity také u pacientů s DM2. V roce 2013 byla publikovaná velká Skotská studie, která sledovala téměř 5 let u velkého souboru (téměř 107 tisíc) nemocných s DM2 vztah mezi BMI a celkovou i specifickou mortalitou (4). Celková i specifická úmrtnost byly relativně významně vyšší u diabetiků a diabetiček s BMI 20–24 kg/m2 ve srovnání s nemocnými s nadváhou, tj. s BMI 25–29,9 kg/m2. Ve srovnání s populačními studiemi byl BMI spojený s nejnižší mortalitou u nemocných s diabetem 2. typu posunut doprava, tj. k vyšším hodnotám BMI. Mortalita za- čala stoupat až od BMI 30 kg/m2, kdy s každým přírůstkem BMI o 5 kg/m2 stoupala např. vaskulární mortalita o 24 % u mužů a o 23 % u žen. Tyto výsledky byly samozřejmě adjustované i na další rizikové faktory, které by mohly ovlivnit mortalitu diabetiků. Podle této studie byla tedy nadváha určitou ochranou diabetiků před úmrtím z nejčastějších příčin.
Dlouhodobých intervenčních studií provedených u nemocných s diabetem a zaměřených na redukci hmotnosti a ovlivnění KVO není mnoho. Překvapením byla jistě jedna z posledních takových studií, provedená v USA na více než 5 000 pacientů s DM2 s nadváhou nebo obezitou, kteří byli sledováni téměř 10 let (studie AHEAD). Pokles hmotnosti v intervenční skupině (v průměru o 5,7 %) nevedl ke snížení kardiovaskulárního rizika, jak prokázala řada menších předchozích studií. Neúspěch studie při snižování rizika KVO hledali autoři studie především v nejrůznějších slabých místech studie (5). Možná však šlo právě o paradox obezity.
Také další studie z roku 2014 zjistily U křivku ve vztahu hmotnosti a mortality u pacientů s DM2. Zhao et al. (2014) našli nejnižší mortalitu u pacientů s DM2, kteří byli obézní nebo měli nadváhu. Signifikantně zvýšená celková úmrtnost byla nalezena u Afroameričanů s BMI nižším než 30 kg/m2 a s BMI 35 kg/m2 a vyšším a u bílých Američanů s BMI nižším než 25 kg/m2 a vyšším než 40 kg/m2 ve srovnání s diabetiky s BMI 30–34,9 kg/m2 (6).
Mechanismy paradoxu obezity nejsou zcela objasněny a jsou zřejmě rozdílné u různých nemocných. U pacientů s DM2 se jedná o velmi zajímavý fenomén, který je v kontradikci s etiologií onemocnění i vzniku kardiovaskulárních komplikací, a proto by měl být dále studován. Vzniká otázka, zda obezita i nadváha skutečně chrání pacienty s DM2 v prevenci KVO, a pokud ano, tak jakými mechanismy. Jedná se o obezitu viscerální, anebo metabolicky zdravou obezitu? Není normální hmotnost u pacientů s DM2 již projevem pokročilejšího onemocnění a jeho komplikací?
prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSC., autorka (literatura u autorky)
Zdroj: Kvapil M. a kol., Diabetologie 2016. triton 2016
Partneři
